Акт
обстеження матеріально-побутових умов неповнолітнього
"_____” ______________________ 201__ року
(прізвище, ім’я, по-батькові учня)
Дата народження____________________________________
Домашня адреса, телефон:___________________________________________
Комісія у складі:____________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
відвідала вдома уч(ня)еницю _________класу _________(назва знз)
1. Причина обстеження __________________________________
_____________________________________________________
2. Відомості про батьків
Батько ________________________________________________
Мати__________________________________________________
3. Категорія сім`ї _________________________________________
4. Коротка характеристика будинку (квартири) і житлової площі та хто проживає на даній площі____________________________________
_______________________________________________________
5. Характеристика умов життя сім”ї, дітей____________________________
_____________________________________________________________
Висновки комісії _______________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Підписи членів комісії: _________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
м.п. знз
